Kostenträger und Krankenversicherungen

Ansprüche, vorherige Autorisierung und Betrieb des Anbieternetzwerks

Ein Gesundheitsplan besteht zwischen Mitgliedern, Anbietern und Aufsichtsbehörden, und jede dieser Beziehungen basiert auf Dokumenten. Ansprüche kommen mit Anhängen, Vorabgenehmigungen mit klinischen Aufzeichnungen und Anbieterverträge regeln, was wofür bezahlt werden darf. Die Agenten-KI-Plattform von Scalata liest alles anhand der geltenden Regeln und hinterlässt die Begründung zu Protokoll.

AutomatisiertAnspruchs- und Vorabgenehmigungsaufnahme

RegelbasiertEntscheidung gegen Plan- und Vertragsbedingungen

Am selben TagKehrtwende bei Routinebestimmungen

DokumentiertKlinische Begründung für jede Entscheidung

How it works

Die Reise in vier Schritten

Jedes Mal die gleiche Form: Benennen Sie, was schief läuft, legen Sie die Dokumente an einem Ort ab, an dem sie gelesen werden können, lassen Sie die Leute Fragen stellen und geben Sie die sich wiederholenden Teile dann an Agenten weiter, die nicht gefragt werden müssen.

01
Konfrontation mit Bestimmungsvolumen und Turnaround-Regeln
Ansprüche und Autorisierungsanfragen kommen schneller an, als sie gelesen werden können, und unterliegen jeweils den Planbedingungen, Anbieterverträgen und behördlichen Bearbeitungsgrenzen. Manuelle Überprüfungen führen zu Rückständen und inkonsistente Entscheidungen führen zu Einsprüchen.
Hohes BestimmungsvolumenManuelle klinische ÜberprüfungRegulatorische Turnaround-GrenzenBeschwerdetreibende Inkonsistenz
02
Aufbau eines einheitlichen Zahlerdatenkerns
Ansprüche, klinische Anhänge, Plandokumente und Anbieterverträge werden erfasst und zusammengeführt, sodass eine Entscheidung mit allem, was sie regelt, begründet werden kann.
Document AIExtraktion von Ansprüchen und AnhängenPlanen Sie das Parsen von DokumentenVertragsbedingungen des Anbieters
03
Aktivieren von Intelligent Determination Analytics
Anträge werden anhand der Leistungsbedingungen, der Krankenversicherung und des geltenden Vertrags geprüft, wobei vergleichbare frühere Feststellungen ans Licht kommen, sodass über ähnliche Fälle gleichermaßen entschieden wird.
Konversations-KILeistungs- und KrankenversicherungsprüfungenAntrag auf VertragslaufzeitVorheriger Bestimmungsvergleich
04
Vollständige Automatisierung mit proaktiven Zahler-KI-Agenten
Routinebestimmungen werden innerhalb der Bearbeitungsfrist abgeschlossen, komplexe Untersuchungen erreichen einen bereits versammelten Arzt und Agenten überwachen die Warteschlange auf Fälle, die sich einer behördlichen Frist nähern.
Direkte FeststellungenRezensionspakete für ÄrzteÜberwachung der Turnaround-TermineBerufungsvorbereitungKI-Agenten

Strategisches Ergebnis

Die Feststellungen erfolgen anhand der tatsächlich geltenden Bedingungen, innerhalb der von der Regulierungsbehörde gewährten Frist und unter Berücksichtigung der protokollierten Begründung. Einsprüche werden abgelehnt, weil ähnliche Fälle auf die gleiche Weise entschieden werden und klinische Gutachter ihre Zeit auf die Fälle verwenden, die einen Kliniker benötigen.

Who Scalata serves