Kostenträger und Krankenversicherungen

Leistungsanträge, Vorabgenehmigungen und Netzwerkmanagement

Eine Krankenversicherung steht zwischen Mitgliedern, Leistungserbringern und Aufsichtsbehörden, und jede dieser Beziehungen basiert auf Dokumenten. Leistungsanträge gehen mit Anhängen ein, Vorabgenehmigungen mit klinischen Notizen, und Verträge mit Leistungserbringern regeln, was wofür bezahlt werden darf. Die agentenbasierte KI-Plattform von Scalata gleicht all dies mit den geltenden Regeln ab und protokolliert die Begründung.

AutomatisiertErfassung von Leistungsanträgen und Vorabgenehmigungen

RegelbasiertLeistungsprüfung nach Tarif- und Vertragsbedingungen

Am selben TagBearbeitungszeit für Routineentscheidungen

DokumentiertMedizinische Begründung für jede Entscheidung

So funktioniert es

Der Weg in vier Schritten

Immer das gleiche Muster: Benennen Sie das Problem, legen Sie die Dokumente dort ab, wo sie gelesen werden können, lassen Sie Ihre Mitarbeiter Fragen dazu stellen und übergeben Sie die wiederkehrenden Aufgaben an Agenten, die nicht erst darum gebeten werden müssen.

01
Bewältigung von Entscheidungsvolumen und Bearbeitungsfristen
Leistungsanträge und Genehmigungsanfragen gehen schneller ein, als sie gelesen werden können. Jeder einzelne unterliegt Tarifbedingungen, Anbieterverträgen und gesetzlichen Bearbeitungsfristen. Manuelle Prüfungen führen zu Rückständen, und inkonsistente Entscheidungen verursachen Widersprüche.
Hohes EntscheidungsvolumenManuelle medizinische PrüfungGesetzliche BearbeitungsfristenWiderspruchsfördernde Inkonsistenz
02
Aufbau eines zentralen Datenkerns für Kostenträger
Leistungsanträge, medizinische Anhänge, Tarifdokumente und Anbieterverträge werden erfasst und verknüpft, sodass eine Entscheidung auf Basis aller geltenden Vorgaben fundiert getroffen werden kann.
Document AIExtraktion von Anträgen und AnhängenParsing von TarifdokumentenVertragsbedingungen von Anbietern
03
Aktivierung intelligenter Entscheidungsanalysen
Anfragen werden anhand von Leistungsbedingungen, medizinischen Richtlinien und dem geltenden Vertrag geprüft. Dabei werden vergleichbare frühere Entscheidungen herangezogen, um sicherzustellen, dass ähnliche Fälle auch ähnlich entschieden werden.
Conversational AIPrüfung von Leistungs- und MedizinrichtlinienAnwendung von VertragsbedingungenAbgleich mit früheren Entscheidungen
04
Vollständige Automatisierung mit proaktiven AI Agents für Kostenträger
Routineentscheidungen werden innerhalb der Bearbeitungsfrist abgeschlossen, komplexe Fälle erreichen das medizinische Fachpersonal bereits vollständig aufbereitet, und Agenten überwachen die Warteschlange auf Fälle, die sich einer gesetzlichen Frist nähern.
Dunkelverarbeitung von EntscheidungenPrüfpakete für medizinisches FachpersonalÜberwachung von BearbeitungsfristenVorbereitung von WidersprüchenAI Agents

Strategisches Ergebnis

Entscheidungen werden auf Basis der tatsächlich geltenden Bedingungen, innerhalb der gesetzlichen Fristen und mit dokumentierter Begründung getroffen. Die Zahl der Widersprüche sinkt, da ähnliche Fälle einheitlich entschieden werden, und medizinische Prüfer können ihre Zeit den Fällen widmen, die medizinisches Fachwissen erfordern.

Wen Scalata unterstützt