Pagadores y planes de salud

Reclamaciones, autorización previa y operaciones de la red de proveedores

Un plan de salud se establece entre miembros, proveedores y reguladores, y cada una de esas relaciones se basa en documentos. Los reclamos llegan con archivos adjuntos, las autorizaciones previas llegan con notas clínicas y los contratos de proveedores rigen qué se puede pagar y por qué. La plataforma de inteligencia artificial de Scalata lo lee todo según las reglas que se aplican y deja el razonamiento en el registro.

AutomatizadoReclamación y admisión de autorización previa

Basado en reglasAdjudicación contra los términos del plan y contrato.

El mismo díaCambio de decisiones rutinarias

DocumentadoJustificación clínica de cada decisión.

How it works

El viaje de cuatro pasos

Siempre la misma forma: nombrar lo que va mal, colocar los documentos en algún lugar donde puedan ser leídos, dejar que la gente les haga preguntas y luego entregar las partes repetidas a los agentes que no necesitan preguntar.

01
Enfrentando el volumen de determinación y las reglas de respuesta
Los reclamos y las solicitudes de autorización llegan más rápido de lo que pueden leerse y cada uno se rige por los términos del plan, los contratos de los proveedores y los límites regulatorios de respuesta. La revisión manual genera retrasos y las determinaciones inconsistentes generan apelaciones.
Alto volumen de determinaciónrevisión clínica manualLímites de respuesta regulatoriosInconsistencia que impulsa la apelación
02
Creación de un núcleo de datos unificado para pagadores
Los reclamos, los anexos clínicos, los documentos del plan y los contratos de los proveedores se incorporan y unen, por lo que se puede razonar una determinación en relación con todo lo que la rige.
Document AIExtracción de reclamos y archivos adjuntosPlanificar el análisis del documento.Términos del contrato del proveedor
03
Activación de análisis de determinación inteligente
Las solicitudes se comparan con los términos de los beneficios, la política médica y el contrato vigente, y surgen determinaciones previas comparables para que casos similares se decidan por igual.
IA conversacionalVerificaciones de pólizas médicas y de beneficiosAplicación del término del contratoComparación de determinación previa
04
Automatización total con agentes de IA de pagadores proactivos
Las determinaciones de rutina se completan dentro del límite de respuesta, las complejas llegan a un médico ya reunido y los agentes monitorean la cola para detectar casos que se acercan a una fecha límite regulatoria.
Determinaciones directasPaquetes de revisión para médicosSeguimiento de los plazos de entregaPreparación de apelacionesAgentes de IA

Resultado estratégico

Las determinaciones se toman en los términos que efectivamente aplican, dentro del tiempo que el regulador lo permita y con la justificación registrada. Las apelaciones caen porque los casos similares se deciden de la misma manera y los revisores clínicos dedican su tiempo a los casos que necesitan un médico.

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