Pagadores y planes de salud

Reclamaciones, autorizaciones previas y operaciones de la red de proveedores

Un plan de salud se sitúa entre los afiliados, los proveedores y los reguladores, y cada una de esas relaciones funciona a través de documentos. Las reclamaciones llegan con archivos adjuntos, las autorizaciones previas llegan con notas clínicas y los contratos de los proveedores rigen qué se puede pagar y por qué. La plataforma de IA agéntica de Scalata lee todo esto en función de las reglas aplicables y deja constancia del razonamiento.

AutomatizadaRecepción de reclamaciones y autorizaciones previas

Basada en reglasResolución conforme a las condiciones del plan y del contrato

En el mismo díaTiempo de respuesta para resoluciones rutinarias

DocumentadoFundamento clínico en cada decisión

Cómo funciona

El proceso de cuatro pasos

Siempre la misma estructura: identifique el problema, coloque los documentos donde puedan leerse, permita que los usuarios hagan preguntas sobre ellos y, luego, delegue las tareas repetitivas a agentes que no necesitan instrucciones.

01
Cómo afrontar el volumen de resoluciones y los plazos normativos
Las reclamaciones y solicitudes de autorización llegan más rápido de lo que pueden leerse; cada una se rige por las condiciones del plan, los contratos con los proveedores y los plazos de resolución normativos. La revisión manual genera retrasos y las resoluciones inconsistentes provocan apelaciones.
Alto volumen de resolucionesRevisión clínica manualPlazos de resolución normativosInconsistencias que generan apelaciones
02
Creación de un núcleo de datos unificado para entidades pagadoras
Las reclamaciones, los anexos clínicos, los documentos del plan y los contratos de los proveedores se integran y unifican, lo que permite fundamentar cada resolución en toda la documentación aplicable.
Document AIExtracción de reclamaciones y anexosProcesamiento de los documentos del planCondiciones contractuales de los proveedores
03
Activación de la analítica inteligente de resoluciones
Las solicitudes se evalúan conforme a las condiciones de las prestaciones, las políticas médicas y el contrato vigente. Además, se muestran resoluciones previas comparables para garantizar que los casos similares se resuelvan de la misma manera.
IA conversacionalVerificación de prestaciones y políticas médicasAplicación de las condiciones del contratoComparación con resoluciones previas
04
Automatización integral con agentes de IA proactivos para entidades pagadoras
Las resoluciones rutinarias se completan dentro del plazo establecido, las complejas llegan al personal clínico con la información ya estructurada, y los agentes supervisan la cola de trabajo para detectar los casos que se acercan al límite normativo.
Resoluciones de procesamiento directoPaquetes de revisión clínicaSupervisión de los plazos de resoluciónPreparación de apelacionesAgentes de IA

Resultado estratégico

Las resoluciones se toman conforme a las condiciones realmente aplicables, dentro del plazo permitido por el regulador y con el fundamento debidamente registrado. Las apelaciones disminuyen porque los casos similares se resuelven de la misma manera, y los revisores clínicos dedican su tiempo a los casos que verdaderamente requieren su intervención.

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