Payeurs et formules de santé

Demandes de remboursement, autorisations préalables et opérations du réseau de prestataires

Une formule de santé se situe entre les adhérents, les prestataires et les régulateurs, et chacune de ces relations repose sur des documents. Les demandes de remboursement arrivent avec des pièces jointes, les accords préalables avec des notes cliniques, et les contrats des prestataires régissent ce qui peut être payé et pour quoi. La plateforme d'IA agentique de Scalata lit l'ensemble de ces éléments à la lumière des règles applicables et consigne son raisonnement.

AutomatiséeRéception des demandes de remboursement et d'autorisation préalable

Basé sur des règlesTraitement selon les conditions de la formule et du contrat

Le jour mêmeDélai de traitement des décisions courantes

DocumentéeJustification clinique pour chaque décision

Comment cela fonctionne

Le parcours en quatre étapes

Toujours la même structure : identifiez ce qui dysfonctionne, placez les documents là où ils peuvent être lus, laissez les utilisateurs leur poser des questions, puis confiez les tâches répétitives à des agents qui agissent de manière autonome.

01
Faire face au volume de décisions et aux règles de délais
Les demandes de remboursement et d'autorisation arrivent plus vite qu'elles ne peuvent être lues, chacune étant régie par les conditions de la formule, les contrats des prestataires et les délais réglementaires. L'examen manuel crée des retards, et les décisions incohérentes engendrent des recours.
Volume élevé de décisionsExamen clinique manuelDélais de traitement réglementairesIncohérences génératrices de recours
02
Création d'un socle de données unifié pour les payeurs
Les demandes, les pièces jointes cliniques, les documents de la formule et les contrats des prestataires sont intégrés et reliés, afin qu'une décision puisse être argumentée par rapport à tout ce qui la régit.
Document AIExtraction des demandes et pièces jointesAnalyse des documents de la formuleConditions contractuelles des prestataires
03
Activation de l'analyse intelligente des décisions
Les demandes sont évaluées par rapport aux conditions de garantie, à la politique médicale et au contrat en vigueur. Les décisions antérieures comparables sont mises en évidence afin que les cas similaires soient traités de manière identique.
IA conversationnelleVérifications des garanties et de la politique médicaleApplication des conditions contractuellesComparaison avec les décisions antérieures
04
Automatisation complète avec des agents IA proactifs pour les payeurs
Les décisions courantes sont traitées dans les délais impartis, les cas complexes parviennent à un clinicien avec un dossier déjà constitué, et des agents surveillent la file d'attente pour les dossiers approchant d'une échéance réglementaire.
Traitement direct des décisionsDossiers d'examen cliniqueSuivi des délais de traitementPréparation des recoursAgents IA

Résultat stratégique

Les décisions sont prises selon les conditions réellement applicables, dans les délais autorisés par le régulateur, et avec un enregistrement de la justification. Les recours diminuent car les cas similaires sont traités de manière identique, et les examinateurs cliniques consacrent leur temps aux dossiers qui nécessitent l'intervention d'un clinicien.

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