Payeurs et régimes de santé

Réclamations, autorisation préalable et opérations du réseau de fournisseurs

Un plan de santé existe entre les membres, les prestataires et les régulateurs, et chacune de ces relations repose sur des documents. Les réclamations sont accompagnées de pièces jointes, les autorisations préalables sont accompagnées de notes cliniques et les contrats des prestataires régissent ce qui peut être payé pour quoi. La plate-forme d'IA agentique de Scalata lit tout cela par rapport aux règles qui s'appliquent et laisse le raisonnement consigné dans le dossier.

AutomatiséRéclamation et réception d’autorisation préalable

Basé sur des règlesJugement contre les conditions du plan et du contrat

Le même jourRevirement sur les déterminations de routine

DocumentéJustification clinique de chaque décision

How it works

Le voyage en quatre étapes

La même forme à chaque fois : nommer ce qui ne va pas, placer les documents dans un endroit où ils peuvent être lus, laisser les gens poser des questions, puis remettre les parties répétitives à des agents qui n'ont pas besoin de les poser.

01
Confronter le volume de détermination et les règles de redressement
Les réclamations et les demandes d'autorisation arrivent plus rapidement qu'elles ne peuvent être lues, chacune étant régie par les conditions du plan, les contrats des fournisseurs et les limites de délai réglementaires. L'examen manuel crée des arriérés et les déterminations incohérentes créent des appels.
Volume de détermination élevéExamen clinique manuelLimites de redressement réglementairesIncohérence à l'origine de l'appel
02
Construire un noyau de données unifié sur les payeurs
Les réclamations, les pièces jointes cliniques, les documents du régime et les contrats des fournisseurs sont ingérés et joints, de sorte qu'une décision peut être raisonnée par rapport à tout ce qui la régit.
Document AIExtraction des réclamations et des pièces jointesPlanifier l'analyse des documentsConditions du contrat du fournisseur
03
Activation de l'analyse de détermination intelligente
Les demandes sont testées par rapport aux conditions de prestations, à la politique médicale et au contrat en vigueur, des déterminations préalables comparables faisant surface afin que les cas similaires soient jugés de la même manière.
IA conversationnelleVérifications des prestations et de la politique médicaleDemande de durée du contratComparaison de détermination préalable
04
Automatisation complète avec des agents IA proactifs pour les payeurs
Les déterminations de routine sont effectuées dans les délais impartis, les plus complexes parviennent à un clinicien déjà constitué et les agents surveillent la file d'attente pour les cas approchant d'une date limite réglementaire.
Déterminations directesPacks d'évaluation par les cliniciensSuivi des délais d'exécutionPréparation de l'appelAgents IA

Résultat stratégique

Les décisions sont prises en fonction des conditions qui s'appliquent réellement, dans les délais accordés par le régulateur et avec la justification enregistrée. Les appels échouent parce que des cas similaires sont jugés de la même manière et que les évaluateurs cliniques consacrent leur temps aux cas qui nécessitent un clinicien.

Who Scalata serves

Les équipes chargées des opérations de sinistres travaillent sur les files d'attente de détermination
Examinateurs cliniques évaluant les demandes d’autorisation préalable
Les équipes du réseau de prestataires appliquant les termes du contrat
Les équipes d’appel et de règlement des griefs reconstituent les décisions
Équipes de conformité démontrant la performance du redressement
Les équipes actuarielles s'appuient sur des données de sinistres claires

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