Pagatori e piani sanitari

Reclami, autorizzazione preventiva e operazioni di rete del fornitore

Un piano sanitario si svolge tra membri, fornitori e autorità di regolamentazione e ognuna di queste relazioni si basa su documenti. Le richieste arrivano con allegati, le autorizzazioni preventive arrivano con note cliniche e i contratti con i fornitori regolano cosa può essere pagato per cosa. La piattaforma di intelligenza artificiale agentica di Scalata legge tutto rispetto alle regole applicabili e lascia il ragionamento nel registro.

AutomatizzatoReclamo e assunzione di autorizzazione preventiva

Basato su regoleGiudizio sul piano e sui termini contrattuali

Lo stesso giornoTurnaround sulle determinazioni di routine

DocumentatoRazionale clinico su ogni decisione

How it works

Il viaggio in quattro tappe

Ogni volta la stessa forma: nominare cosa non va, mettere i documenti da qualche parte dove possano essere letti, lasciare che le persone facciano domande e poi consegnare le parti ripetitive agli agenti che non hanno bisogno di chiedere.

01
Confronto tra volume di determinazione e regole di turnaround
I reclami e le richieste di autorizzazione arrivano più velocemente di quanto possano essere letti, ciascuno regolato dai termini del piano, dai contratti dei fornitori e dai limiti normativi di consegna. La revisione manuale crea arretrati e le determinazioni incoerenti creano ricorsi.
Elevato volume di determinazioneRevisione clinica manualeLimiti normativi di turnaroundIncoerenza che guida l’appello
02
Costruire un data core unificato per i pagatori
Sinistri, allegati clinici, documenti di piano e contratti con i fornitori vengono assorbiti e uniti, quindi è possibile ragionare su una decisione rispetto a tutto ciò che la governa.
Document AIEstrazione di reclami e allegatiPianificare l'analisi dei documentiTermini contrattuali del fornitore
03
Attivazione dell'analisi di determinazione intelligente
Le richieste vengono testate rispetto ai termini dei benefici, alla polizza medica e al contratto in vigore, con determinazioni precedenti comparabili emerse in modo che casi simili vengano decisi allo stesso modo.
IA conversazionaleControlli sui benefici e sulla polizza medicaApplicazione della durata del contrattoConfronto tra determinazioni precedenti
04
Automazione completa con agenti AI proattivi dei pagatori
Le determinazioni di routine vengono completate entro il limite di consegna, quelle complesse raggiungono un medico già riunito e gli agenti monitorano la coda per i casi che si avvicinano a una scadenza normativa.
Determinazioni immediatePacchetti di revisione per i mediciMonitoraggio delle scadenze di consegnaPreparazione del ricorsoAgenti dell'intelligenza artificiale

Risultato strategico

Le decisioni vengono prese rispetto ai termini effettivamente applicabili, entro il tempo consentito dall'autorità di regolamentazione e con la motivazione registrata. I ricorsi cadono perché casi simili vengono decisi allo stesso modo e i revisori clinici dedicano il loro tempo ai casi che necessitano di un medico.

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