Pagatori e piani sanitari

Richieste di rimborso, autorizzazioni preventive e operazioni della rete dei fornitori

Un piano sanitario si colloca tra iscritti, fornitori e autorità di regolamentazione, e ciascuna di queste relazioni si basa sui documenti. Le richieste di rimborso arrivano con allegati, le autorizzazioni preventive arrivano con note cliniche e i contratti dei fornitori regolano cosa può essere pagato e per cosa. La piattaforma di IA basata su agenti di Scalata legge tutto questo confrontandolo con le regole applicabili e ne registra il ragionamento.

AutomatizzataAcquisizione delle richieste di rimborso e delle autorizzazioni preventive

Basata su regoleValutazione in base alle condizioni del piano e del contratto

In giornataTempi di evasione per le decisioni di routine

DocumentataMotivazione clinica per ogni decisione

Come funziona

Il percorso in quattro fasi

Sempre la stessa struttura: identificare il problema, collocare i documenti dove possano essere letti, consentire agli utenti di porre domande al riguardo e, infine, affidare le attività ripetitive ad agenti che non hanno bisogno di istruzioni.

01
Affrontare il volume delle decisioni e le regole sui tempi di evasione
Le richieste di rimborso e di autorizzazione arrivano più velocemente di quanto possano essere lette, ciascuna regolata dalle condizioni del piano, dai contratti con i fornitori e dai limiti normativi sui tempi di evasione. La revisione manuale crea arretrati e le decisioni incoerenti generano ricorsi.
Elevato volume di decisioniRevisione clinica manualeLimiti normativi sui tempi di evasioneIncoerenze che generano ricorsi
02
Creazione di un nucleo di dati unificato per i pagatori
Le richieste di rimborso, gli allegati clinici, i documenti del piano e i contratti con i fornitori vengono acquisiti e uniti, in modo che ogni decisione possa essere valutata in base a tutti gli elementi che la regolano.
Document AIEstrazione di richieste di rimborso e allegatiAnalisi dei documenti del pianoCondizioni contrattuali dei fornitori
03
Attivazione di analisi intelligenti per le decisioni
Le richieste vengono verificate in base alle condizioni dei benefit, alle polizze mediche e al contratto in vigore, evidenziando decisioni precedenti comparabili per garantire che casi simili vengano giudicati allo stesso modo.
IA conversazionaleControlli sui benefit e sulle polizze medicheApplicazione delle condizioni contrattualiConfronto con decisioni precedenti
04
Automazione completa con Agenti IA proattivi per i pagatori
Le decisioni di routine vengono completate entro i limiti di tempo, quelle complesse arrivano al medico già strutturate e gli agenti monitorano la coda per i casi che si avvicinano a una scadenza normativa.
Elaborazione diretta delle decisioniPacchetti di revisione clinicaMonitoraggio delle scadenze di evasionePreparazione dei ricorsiAgenti IA

Risultato strategico

Le decisioni vengono prese in base alle condizioni effettivamente applicabili, entro i tempi consentiti dalle normative e con la relativa motivazione registrata. I ricorsi diminuiscono perché casi simili vengono giudicati allo stesso modo, e i revisori clinici dedicano il loro tempo ai casi che richiedono l'intervento di un medico.

A chi si rivolge Scalata

Team operativi sulle richieste di rimborso che gestiscono le code di determinazione
Revisori clinici che valutano le richieste di autorizzazione preventiva
Team di gestione della rete dei fornitori che applicano le condizioni contrattuali
Team per i ricorsi e i reclami che ricostruiscono le decisioni
Team di compliance che documentano le tempistiche di evasione
Team attuariali che si affidano a dati accurati sulle richieste di rimborso

Cosa potete generare