支払機関および医療保険プラン

請求、事前承認、およびプロバイダーネットワーク業務

医療保険プランは加入者、医療機関、規制当局の間に位置し、それらの関係はすべて文書に基づいて運用されています。保険金請求には添付資料が、事前承認には臨床記録が伴い、医療機関との契約によって何にいくら支払われるかが規定されます。Scalataのエージェント型AIプラットフォームは、適用されるルールに照らしてこれらすべてを読み取り、その推論の根拠を記録に残します。

自動化請求および事前承認の受付

ルールベースプランおよび契約条件に基づく審査

即日定型的な審査の処理時間

文書化すべての決定における医学的根拠

仕組み

4つのステップ

アプローチは常に同じです。問題点を特定し、ドキュメントを読み取り可能な場所に配置し、ユーザーがそれらに質問できるようにした上で、反復的な作業は指示を必要としないエージェントに任せます。

01
審査ボリュームと処理期限ルールへの対応
請求や承認リクエストは、内容を確認する間もなく次々と届きます。それぞれがプランの条件、プロバイダー契約、および規制上の処理期限の対象となります。手作業による審査は未処理案件の山を生み出し、一貫性のない決定は不服申立ての原因となります。
膨大な審査ボリューム手作業による医学的審査規制上の処理期限不服申立てを招く一貫性の欠如
02
統合された支払機関データコアの構築
請求書、医学的添付資料、プラン文書、およびプロバイダー契約を取り込んで統合することで、適用されるすべての条件に照らし合わせて決定の根拠を導き出すことができます。
Document AI請求および添付資料の抽出プラン文書の解析プロバイダー契約条件
03
インテリジェントな審査分析の有効化
リクエストは、給付条件、医療ポリシー、および有効な契約に照らして検証されます。また、類似の過去の決定が提示されるため、同種のケースには同様の決定を下すことができます。
対話型AI給付および医療ポリシーの確認契約条件の適用過去の決定との比較
04
プロアクティブな支払機関向けAIエージェントによる完全自動化
定型的な審査は処理期限内に完了し、複雑な審査は情報が整理された状態で臨床医に届きます。また、エージェントがキューを監視し、規制上の期限が迫っているケースに対応します。
ストレートスルー審査臨床医向け審査パック処理期限の監視不服申立ての準備AIエージェント