Siniestros y resolución

Gestión de siniestros desde la primera notificación hasta la liquidación con IA agéntica

Un siniestro llega en forma de llamada telefónica, formulario, fotografía y un montón de facturas, y cada uno de estos elementos debe leerse antes de poder tomar una decisión. Es necesario confirmar la cobertura según el texto de la póliza, valorar la pérdida, revisar el expediente en busca de patrones que indiquen fraude y documentar la decisión lo suficientemente bien como para respaldarla ante una reclamación. La plataforma de IA basada en agentes de Scalata lee el expediente completo, aplica sus propias reglas de resolución y deja un registro de auditoría en cada paso.

En el mismo díaTriaje de la declaración de siniestro y confirmación de cobertura

AutomatizadaExtracción de documentos, facturas y presupuestos

Basada en reglasResolución basada en el texto de su propia póliza

CompletoRegistro de auditoría en cada decisión y modificación

Cómo funciona

El proceso de cuatro pasos

Siempre la misma estructura: identifique el problema, coloque los documentos donde puedan leerse, permita que los usuarios hagan preguntas sobre ellos y, luego, delegue las tareas repetitivas a agentes que no necesitan instrucciones.

01
Cómo afrontar la gestión manual de expedientes y la presión sobre los tiempos de ciclo
Los equipos de siniestros trabajan con expedientes formados por formularios, correspondencia, fotografías, historiales médicos y presupuestos de terceros, en su mayoría no estructurados. Las comprobaciones de cobertura son manuales, las valoraciones residen en hojas de cálculo y el tiempo de ciclo depende de la velocidad de lectura de una persona. Como consecuencia, se producen fugas y decisiones inconsistentes.
Expedientes de siniestros no estructuradosComprobaciones manuales de coberturaResolución inconsistentePresión sobre los tiempos de ciclo
02
Creación de un núcleo unificado de datos de siniestros
Cada documento adjunto a un siniestro se ingiere y estructura —la póliza, las condiciones particulares, los endosos, las facturas, los informes— y se vincula al registro del siniestro para que el expediente pueda analizarse como datos en lugar de como archivos adjuntos.
Document AIProcesamiento de pólizas y endososExtracción de facturas y presupuestosEstructuración de historiales médicos
03
Activación del análisis inteligente de coberturas y valoraciones
La cobertura se evalúa frente a la redacción que realmente aplica, las valoraciones se comprueban frente a liquidaciones comparables y los indicadores en los que ya confía su equipo de investigaciones especiales se aplican a todos los expedientes en lugar de a una muestra.
IA conversacionalAnálisis de la posición de coberturaComprobaciones de valoración y reservasDetección de indicadores de fraude
04
Automatización total con agentes de IA proactivos para siniestros
Los expedientes de procesamiento directo se liquidan sin esperas; el resto llega a un tramitador con la posición de cobertura, la valoración y las preguntas pendientes ya preparadas. Los agentes reclaman los documentos faltantes y marcan los expedientes que se desvían de los estándares de servicio.
Liquidación directaReclamación de documentosAlertas de movimiento de reservasSupervisión de estándares de servicioAgentes de IA

Resultado estratégico

Los siniestros dejan de depender de la velocidad de lectura. Los expedientes sencillos se cierran el mismo día que llegan, los complejos llegan al tramitador ya preparados y cada decisión incluye la redacción en la que se basó, lo que convierte una queja o una revisión regulatoria de una excavación en una simple consulta.

A quién presta servicio Scalata