Reclamaciones y Adjudicación

Manejo de reclamaciones desde el primer aviso de liquidación con IA agente

Un reclamo llega como una llamada telefónica, un formulario, una fotografía y un montón de facturas, y cada uno de ellos debe leerse antes de que alguien pueda decidir algo. La cobertura debe confirmarse con la redacción de la póliza, la pérdida valorada, el expediente verificado para detectar patrones que indiquen fraude y la decisión documentada lo suficientemente bien como para sobrevivir a una queja. La plataforma de inteligencia artificial de Scalata lee todo el archivo, aplica sus propias reglas de adjudicación y deja un registro de auditoría en cada paso.

El mismo díaTriaje con primer aviso y confirmación de cobertura

AutomatizadoExtracción de documentos, facturas y presupuestos.

Basado en reglasAdjudicación contra la redacción de su propia póliza

LlenoSeguimiento de auditoría de cada decisión y anulación

How it works

El viaje de cuatro pasos

Siempre la misma forma: nombrar lo que va mal, colocar los documentos en algún lugar donde puedan ser leídos, dejar que la gente les haga preguntas y luego entregar las partes repetidas a los agentes que no necesitan preguntar.

01
Enfrentando el manejo manual de archivos y la presión del tiempo de ciclo
Los equipos de reclamaciones trabajan con archivos recopilados a partir de formularios, correspondencia, fotografías, registros médicos y estimaciones de terceros, la mayoría de ellos no estructurados. Las comprobaciones de cobertura son manuales, las valoraciones se realizan en hojas de cálculo y el tiempo del ciclo depende de la rapidez con la que una persona puede leer. Siguen fugas y decisiones inconsistentes.
Archivos de reclamos no estructuradosComprobaciones de cobertura manualesAdjudicación inconsistentePresión de tiempo de ciclo
02
Creación de un núcleo de datos de reclamaciones unificado
Cada documento adjunto a un reclamo se ingiere y estructura (la póliza, el cronograma, los endosos, las facturas, los informes) y se une al registro del reclamo para que se pueda razonar el archivo como datos en lugar de archivos adjuntos.
Document AIAnálisis de políticas y respaldoExtracción de facturas y presupuestosEstructuración de registros médicos.
03
Activación del análisis inteligente de cobertura y valoración
La cobertura se compara con la redacción que realmente se aplica, las valoraciones se comparan con acuerdos comparables y los indicadores en los que ya se basa su equipo de investigaciones especiales se aplican a cada expediente en lugar de a una muestra.
IA conversacionalAnálisis de posición de coberturaCheques de valoración y reservasDetección de indicadores de fraude
04
Automatización total con agentes proactivos de inteligencia artificial para reclamos
Straight-through files settle without a queue; el resto llega a un ajustador con la posición de cobertura, la valoración y las preguntas abiertas ya montadas. Los agentes persiguen documentos faltantes y señalan archivos que superan los estándares de servicio.
Liquidación directaBúsqueda de documentosAlertas de movimiento de reservaMonitoreo del estándar de servicioAgentes de IA

Resultado estratégico

Las reclamaciones dejan de estar reguladas por la velocidad de lectura. Los archivos simples se cierran el día que llegan, los archivos complejos llegan a un liquidador ya preparado y cada decisión lleva la redacción en la que se basó, que es lo que convierte una queja o una revisión regulatoria de una excavación en una búsqueda.

Who Scalata serves