Sinistres et indemnisation

Gestion des sinistres de la déclaration au règlement grâce à l'IA agentique

Un sinistre arrive sous la forme d'un appel téléphonique, d'un formulaire, d'une photographie et d'une pile de factures, et chacun de ces éléments doit être lu avant de pouvoir prendre une décision. La couverture doit être confirmée par rapport aux termes de la police, le préjudice évalué, le dossier vérifié pour détecter les schémas indiquant une fraude, et la décision documentée de manière suffisamment détaillée pour résister à une réclamation. La plateforme d'IA agentique de Scalata lit l'intégralité du dossier, applique vos propres règles d'indemnisation et laisse une piste d'audit à chaque étape.

Le jour mêmeTriage des déclarations initiales et confirmation de la couverture

AutomatiséeExtraction des documents, factures et devis

Basée sur des règlesIndemnisation selon les termes de votre propre police

ComplètePiste d'audit pour chaque décision et dérogation

Comment cela fonctionne

Le parcours en quatre étapes

Toujours la même structure : identifiez ce qui dysfonctionne, placez les documents là où ils peuvent être lus, laissez les utilisateurs leur poser des questions, puis confiez les tâches répétitives à des agents qui agissent de manière autonome.

01
Faire face au traitement manuel des dossiers et à la pression sur les temps de cycle
Les équipes chargées des sinistres traitent des dossiers constitués de formulaires, de correspondances, de photographies, de dossiers médicaux et de devis de tiers, pour la plupart non structurés. Les vérifications de couverture sont manuelles, les évaluations se trouvent dans des feuilles de calcul, et le temps de cycle dépend de la vitesse de lecture d'une personne. Il en résulte des déperditions financières et des décisions incohérentes.
Dossiers de sinistres non structurésVérifications manuelles de la couvertureIndemnisation incohérentePression sur les temps de cycle
02
Création d'un socle unifié de données de sinistres
Chaque document joint à un sinistre est ingéré et structuré — la police, les conditions particulières, les avenants, les factures, les rapports — et rattaché au dossier du sinistre afin qu'il puisse être analysé sous forme de données plutôt que de pièces jointes.
Document AIAnalyse des polices et avenantsExtraction des factures et devisStructuration des dossiers médicaux
03
Activation de l'analyse intelligente des couvertures et des évaluations
La couverture est vérifiée par rapport aux conditions réellement applicables, les évaluations sont comparées à des règlements similaires, et les indicateurs sur lesquels s'appuie déjà votre équipe d'investigation spéciale sont appliqués à chaque dossier plutôt qu'à un simple échantillon.
IA conversationnelleAnalyse de la position de couvertureContrôle des évaluations et des provisionsDétection des indicateurs de fraude
04
Automatisation complète grâce aux agents IA proactifs de gestion des sinistres
Les dossiers à traitement direct sont réglés sans file d'attente ; les autres parviennent à un gestionnaire avec la position de couverture, l'évaluation et les questions en suspens déjà préparées. Les agents relancent pour obtenir les documents manquants et signalent les dossiers qui dépassent les normes de service.
Règlement directRelance de documentsAlertes sur les mouvements de provisionsSuivi des niveaux de serviceAgents IA

Résultat stratégique

Le traitement des sinistres n'est plus limité par la vitesse de lecture. Les dossiers simples sont clôturés le jour de leur réception, les dossiers complexes parviennent à un gestionnaire déjà préparés, et chaque décision est accompagnée des conditions sur lesquelles elle se fonde — transformant ainsi une réclamation ou un audit réglementaire d'une fouille fastidieuse en une simple consultation.

À qui s'adresse Scalata

Gestionnaires de sinistres intervenant de la déclaration initiale jusqu'au règlement
Experts évaluant les sinistres complexes et litigieux
Équipes d'enquêtes spéciales recherchant les indicateurs de fraude
Actuaires en provisionnement s'appuyant sur des estimations précises des dossiers
Équipes chargées des réclamations reconstituant la manière dont une décision a été prise
Responsables des opérations garants des temps de cycle et des déperditions financières

Ce que vous pouvez générer

Synthèses de la position de couverture par rapport aux termes de la police
Évaluation des sinistres et recommandations de provisionnement
Rapports d'indicateurs de fraude sur les dossiers individuels
Lettres de règlement et justifications des décisions
Analyse des temps de cycle et des déperditions financières sur l'ensemble du portefeuille

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