保険金請求および査定

エージェンティックAIを活用した、第一報から支払いまでの保険金請求処理

保険金請求は、電話、申請書、写真、そして大量の請求書として届きます。意思決定を下すには、これらすべてに目を通さなければなりません。保険約款と照らし合わせて補償内容を確認し、損害額を評価し、不正を示すパターンがないかファイルをチェックし、苦情にも耐えうるよう決定の根拠を十分に文書化する必要があります。Scalataのエージェント型AIプラットフォームは、ファイル全体を読み込み、独自の査定ルールを適用し、すべてのステップに監査証跡を残します。

即日初回通知のトリアージと補償確認

自動化文書、請求書、見積書の抽出

ルールベース独自の保険約款に基づく査定

完全すべての決定と上書きに対する監査証跡

仕組み

4つのステップ

アプローチは常に同じです。問題点を特定し、ドキュメントを読み取り可能な場所に配置し、ユーザーがそれらに質問できるようにした上で、反復的な作業は指示を必要としないエージェントに任せます。

01
手作業によるファイル処理とサイクルタイムのプレッシャーへの対応
保険金請求チームは、申請書、通信記録、写真、診断書、第三者の見積書などから構成されるファイルを扱いますが、その大部分は非構造化データです。補償内容の確認は手作業で行われ、評価額はスプレッドシートで管理され、サイクルタイムは担当者がどれだけ早く読めるかに左右されます。その結果、リーケージや一貫性のない決定が生じます。
非構造化された請求ファイル手作業による補償確認一貫性のない査定サイクルタイムのプレッシャー
02
統合された保険金請求データコアの構築
保険金請求に添付されたすべての文書（保険証券、明細書、裏書、請求書、報告書など）を取り込んで構造化し、請求記録に紐付けることで、ファイルを単なる添付ファイルとしてではなく、データとして論理的に処理できるようになります。
Document AI保険証券および裏書事項の解析請求書および見積書の抽出医療記録の構造化
03
インテリジェントな補償および評価分析の実行
補償内容は実際に適用される文言と照合され、評価額は類似の支払事例と比較確認されます。また、特別調査チームがすでに活用している指標が、サンプル抽出ではなくすべてのファイルに適用されます。
対話型AI補償適用可否の分析評価額および支払備金の確認不正指標のスクリーニング
04
プロアクティブな保険金請求AIエージェントによる完全自動化
ストレートスルー処理が可能なファイルは待機なしで決済されます。その他のファイルは、補償の適用可否、評価額、および未解決の質問がすでに整理された状態でアジャスターに届きます。エージェントは不足しているドキュメントを追跡し、サービス基準の期限を過ぎつつあるファイルをフラグ付けします。
ストレートスルー決済ドキュメントの追跡支払備金変動アラートサービス基準のモニタリングAIエージェント

戦略的成果

保険金請求処理のスピードが、人間の読む速度に制限されることはなくなります。単純なファイルは到着したその日のうちにクローズされ、複雑なファイルはすでに準備が整った状態でアジャスターに届きます。また、すべての決定にはその根拠となった文言が添付されるため、苦情対応や規制当局の審査は、困難な発掘作業から単純な検索作業へと変わります。

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