Reivindicações e julgamento

Tratamento de reclamações no primeiro aviso de liquidação com Agentic AI

Uma reclamação chega na forma de um telefonema, um formulário, uma fotografia e uma pilha de faturas, e cada uma delas deve ser lida antes que alguém possa decidir qualquer coisa. A cobertura deve ser confirmada em relação ao texto da apólice, à avaliação da perda, ao arquivo verificado em busca de padrões que indiquem fraude e à decisão documentada suficientemente bem para sobreviver a uma reclamação. A plataforma de IA agente do Scalata lê o arquivo inteiro, aplica suas próprias regras de adjudicação e deixa uma trilha de auditoria em cada etapa.

Mesmo diaTriagem de primeiro aviso e confirmação de cobertura

AutomatizadoExtração de documentos, faturas e estimativas

Baseado em regrasJulgamento contra a sua própria formulação política

CompletoTrilha de auditoria em cada decisão e substituição

How it works

A jornada de quatro etapas

Sempre a mesma forma: nomeie o que está errado, coloque os documentos em algum lugar onde possam ser lidos, deixe as pessoas fazerem perguntas a eles e depois entregue as partes repetidas aos agentes que não precisam perguntar.

01
Enfrentando o manuseio manual de arquivos e a pressão do tempo de ciclo
As equipes de sinistros trabalham em arquivos montados a partir de formulários, correspondências, fotografias, registros médicos e estimativas de terceiros, a maioria deles não estruturados. As verificações de cobertura são manuais, as avaliações ficam em planilhas e o tempo de ciclo é determinado pela rapidez com que uma pessoa consegue ler. Seguem-se vazamentos e decisões inconsistentes.
Arquivos de reivindicação não estruturadosVerificações manuais de coberturaJulgamento inconsistentePressão do tempo de ciclo
02
Construindo um núcleo de dados de sinistros unificado
Cada documento anexado a uma reclamação é assimilado e estruturado – a apólice, o cronograma, os endossos, as faturas, os relatórios – e unido ao registro da reclamação para que o arquivo possa ser analisado como dados e não como anexos.
Document AIAnálise de política e endossoExtração de faturas e estimativasEstruturação de prontuários
03
Ativando cobertura inteligente e análise de avaliação
A cobertura é testada em relação ao texto que realmente se aplica, as avaliações são verificadas em relação a acordos comparáveis e os indicadores em que a sua equipa de investigações especiais já se baseia são aplicados a cada ficheiro e não a uma amostra.
IA conversacionalAnálise de posição de coberturaAvaliação e verificações de reservaTriagem de indicadores de fraude
04
Automação total com agentes proativos de IA para reclamações
Os arquivos diretos são resolvidos sem fila; o restante chega a um avaliador com a posição de cobertura, a avaliação e as questões em aberto já montadas. Os agentes perseguem documentos perdidos e sinalizam arquivos que ultrapassam os padrões de serviço.
Liquidação diretaPerseguição de documentosAlertas de movimento de reservaMonitoramento padrão de serviçoAgentes de IA

Resultado Estratégico

As reivindicações deixam de ser acompanhadas pela velocidade de leitura. Arquivos simples fecham no dia em que chegam, arquivos complexos chegam a um avaliador já preparado e cada decisão carrega o texto em que foi baseada – que é o que transforma uma reclamação ou revisão regulatória de uma escavação em uma consulta.

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