Pagadores e planos de saúde

Reclamações, Autorização Prévia e Operações de Rede de Provedores

Um plano de saúde fica entre membros, prestadores e reguladores, e cada uma dessas relações é baseada em documentos. As reclamações chegam com anexos, as autorizações prévias chegam com notas clínicas e os contratos dos fornecedores regem o que pode ser pago e por quê. A plataforma de IA agente de Scalata lê tudo de acordo com as regras aplicáveis e deixa o raciocínio registrado.

AutomatizadoReivindicação e entrada de autorização prévia

Baseado em regrasJulgamento contra o plano e os termos do contrato

Mesmo diaReviravolta nas determinações de rotina

DocumentadoFundamentação clínica em cada decisão

How it works

A jornada de quatro etapas

Sempre a mesma forma: nomeie o que está errado, coloque os documentos em algum lugar onde possam ser lidos, deixe as pessoas fazerem perguntas a eles e depois entregue as partes repetidas aos agentes que não precisam perguntar.

01
Confrontando o volume de determinação e as regras de recuperação
As reivindicações e solicitações de autorização chegam mais rápido do que podem ser lidas, cada uma delas regida pelos termos do plano, contratos do fornecedor e limites regulatórios de resposta. A revisão manual cria atrasos e determinações inconsistentes criam recursos.
Alto volume de determinaçãoRevisão clínica manualLimites de reviravolta regulatóriaInconsistência na condução do recurso
02
Construindo um núcleo de dados unificado do pagador
Reivindicações, anexos clínicos, documentos de planos e contratos de fornecedores são ingeridos e unidos, para que uma determinação possa ser fundamentada em relação a tudo o que a rege.
Document AIExtração de reivindicação e anexoPlanejar a análise de documentosTermos do contrato do fornecedor
03
Ativando Análise de Determinação Inteligente
As solicitações são testadas em relação aos termos dos benefícios, à política médica e ao contrato em vigor, com determinações anteriores comparáveis surgidas para que casos semelhantes sejam decididos da mesma forma.
IA conversacionalVerificações de benefícios e políticas médicasAplicação do prazo do contratoComparação de determinação anterior
04
Automação total com agentes de IA pagadores proativos
As determinações de rotina são concluídas dentro do limite de resposta, as complexas chegam a um médico já reunido e os agentes monitoram a fila para casos que se aproximam do prazo regulamentar.
Determinações diretasPacotes de revisão médicaMonitoramento de prazos de entregaPreparação de recursoAgentes de IA

Resultado Estratégico

As determinações são feitas em relação aos termos que realmente se aplicam, dentro do prazo permitido pelo regulador e com a justificativa registrada. Os recursos caem porque casos semelhantes são decididos da mesma forma e os revisores clínicos gastam seu tempo nos casos que precisam de um médico.

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