Operadoras e planos de saúde

Sinistros, Autorização Prévia e Operações de Rede de Prestadores

Um plano de saúde atua entre beneficiários, prestadores e órgãos reguladores, e cada uma dessas relações é baseada em documentos. Os sinistros chegam com anexos, as autorizações prévias chegam com notas clínicas e os contratos dos prestadores regem o que pode ser pago e por quê. A plataforma de IA agêntica da Scalata lê tudo isso em conformidade com as regras aplicáveis e registra todo o raciocínio.

AutomatizadoRecebimento de sinistros e autorizações prévias

Baseado em regrasRegulação conforme os termos do plano e do contrato

No mesmo diaTempo de resposta para determinações de rotina

DocumentadaFundamentação clínica em cada decisão

Como funciona

A jornada de quatro etapas

Sempre o mesmo formato: nomeie o que está dando errado, coloque os documentos em um local onde possam ser lidos, permita que as pessoas façam perguntas sobre eles e, em seguida, repasse as partes repetitivas para agentes que não precisam ser solicitados.

01
Enfrentando o Volume de Determinações e as Regras de Tempo de Resposta
Sinistros e solicitações de autorização chegam mais rápido do que podem ser lidos, cada um regido pelos termos do plano, contratos de prestadores e limites regulatórios de tempo de resposta. A análise manual cria acúmulos, e determinações inconsistentes geram recursos.
Alto volume de determinaçõesAnálise clínica manualLimites regulatórios de tempo de respostaInconsistência que gera recursos
02
Construindo um Núcleo Unificado de Dados da Operadora
Sinistros, anexos clínicos, documentos do plano e contratos de prestadores são ingeridos e unificados, para que uma determinação possa ser fundamentada com base em tudo o que a rege.
Document AIExtração de sinistros e anexosProcessamento de documentos do planoTermos de contratos de prestadores
03
Ativando a Análise Inteligente de Determinações
As solicitações são avaliadas em relação aos termos de benefícios, políticas médicas e ao contrato em vigor, com determinações anteriores comparáveis sendo apresentadas para que casos semelhantes sejam decididos da mesma forma.
IA ConversacionalVerificações de benefícios e políticas médicasAplicação de termos contratuaisComparação de determinações anteriores
04
Automação Total com Agentes de IA Proativos para Operadoras
Determinações de rotina são concluídas dentro do limite de tempo de resposta, as complexas chegam a um especialista clínico já estruturadas, e os agentes monitoram a fila para casos que se aproximam de um prazo regulatório.
Determinações de processamento diretoPacotes para análise clínicaMonitoramento de prazos de tempo de respostaPreparação de recursosAgentes de IA

Resultado Estratégico

As determinações são feitas com base nos termos que realmente se aplicam, dentro do prazo permitido pelo órgão regulador e com a fundamentação registrada. Os recursos diminuem porque casos semelhantes são decididos da mesma forma, e os revisores clínicos dedicam seu tempo aos casos que realmente precisam de um especialista clínico.

A quem o Scalata atende